Die Krankenkassen

Die Krankenkassen bieten Krankenversicherungen (Grundversicherung und Zusatzversicherung) an. Diese decken unter anderem die Kosten im Falle von Krankheiten, Mutterschaft und Unfall ab. 

Übersicht

  • Die Krankenkasse in Kürze
  • Grundversicherund und Zusatzversicherung
  • Unfallversicherung
  • Prämien
  • Franchise und Selbstbehalt
  • Wie werden die Kosten im Gesundheitswesen festgesetzt?

Die Krankenkasse

Die Krankenkassen bieten Krankenversicherungen (Grundversicherung und Zusatzversicherung) an. Diese decken unter anderem die Kosten im Falle von Krankheiten, Mutterschaft und Unfall ab. In der Schweiz ist gesetzlich vorgeschrieben, dass jede Person eine Krankenversicherung haben muss. Diese obligatorische Krankenversicherung wird Grundversicherung genannt. 

Die Krankenkassen übernehmen einen Teil der Gesundheitskosten der Versicherten, zum Beispiel bei einem Spitalaufenthalt oder für Medikamente. Für Leistungen, die nicht von der Grundversicherung abgedeckt werden, kann man eine Zusatzversicherung abschließen. Zur Zusatzversicherung gehören zum Beispiel Zahnbehandlungen.

Versicherte Personen zahlen eine monatliche Prämie für die Krankenversicherung. Für manche Menschen sind die Prämien jedoch nur schwer oder gar nicht bezahlbar. Diese Personen können eine Prämienverbilligung beantragen. Die Höhe der Prämie hängt von der gewählten Franchise ab. Durch die Franchise wird festgelegt, ab welchem Betrag die Versicherung beginnt, die Kosten für die medizinische Behandlung zu übernehmen. Jedoch müssen versicherte Personen auch einen gewissen Selbstbehalt bezahlen, wenn die Kosten höher sind als die Franchise.

Grundversicherung

Die Grundversicherung ist obligatorisch. Die obligatorische Krankenkasse gilt auch auf Reisen, allerdings deckt sie nicht alle medizinische Behandlungen und Transportkosten im Ausland ab. Um mehr finanzielle Unterstützung im Ausland zu erhalten, gibt es von den Krankenkassen Zusatzversicherungen. 

Das Modell der Grundversicherung kann frei gewählt werden. Es gibt folgende Modelle:

Freie Arztwahl:

Die versicherte Person kann zu einer Ärztin oder einem Arzt ihrer Wahl gehen. Auch Spezialist/-innen kann sie direkt aufsuchen, ohne eine Überweisung von einer Hausärztin oder einem Hausarzt zu haben.

HMO-Modell:

Bei einer HMO («Health Maintenance Organization») handelt es sich um eine Organisation von Ärzt/-innen, die in einer Gruppenpraxis arbeiten. Im HMO-Zentrum sind neben Hausärzt/-innen teilweise auch Fachpersonal sowie Therapeut/-innen tätig. Bei diesem Modell muss die versicherte Person immer zuerst zu ihrer Ärztin oder ihrem Arzt in der HMO-Praxis (ausser in Notfällen). Von dort kann die Person an Spezialist/-innen weiter-verwiesen werden, falls nötig.

Telmed 

Im Telmed-Modell ist man zu einer telefonischen medizinischen Beratung verpflichtet, bevor man einen Arzt oder eine Ärztin aufsuchen darf (ausser in Notfällen).

Hausarztmodell: 

Die versicherte Person kann eine Ärztin oder einen Arzt aus diesem Netzwerk von Hausärzt/-innen auswählen. Bei diesem Modell muss die versicherte Person immer zuerst zu ihrer Ärztin oder zu ihrem Arzt (ausser in Notfällen). Von dort kann die Person an Spezialist:innen weiterverwiesen werden, falls nötig. 

Zusatzversicherung

Zusatzversicherungen übernehmen die medizinischen Behandlungenkosten, die die Grundversicherung nicht abdeckt. Dazu gehören z. B. ein Fitness-Abo oder Zahnbehandlungen. Eine Zusatzversicherung ist freiwillig. Eine Person kann mehrere verschiedene Zusatzversicherungen abschliessen. Nicht alle Zusatzversicherungen kosten aber gleich viel. Eine Person zahlt also unterschiedlich viel, je nachdem welche und wie viele Zusatzversicherungen sie bei welchen Krankenkassen abschliesst.

Nicht alle Personen können jede Zusatzversicherung abschliessen. Erfüllt eine Person gewisse gesundheitliche Bedingungen nicht, dürfen Krankenkassen diese Person ablehnen. Sie erhält also die gewünschte Zusatzversicherung nicht.

Eine mögliche Zusatzversicherung ist die halb-private oder private Versicherung. Wenn eine Person diese Zusatzversicherung abgeschlossen hat, bekommt sie dafür z. B im Spital ein Zimmer für sich allein oder hat Anspruch auf zusätzliche Behandlungen.

Die Unfallversicherung

Nebst der obligatorischen Krankenversicherung und den Zusatzversicherungen gibt es als weitere Gesundheitsversicherung die Unfallversicherung. Die Unfallversicherung über-nimmt die Kosten bei Unfällen (während oder ausserhalb der Arbeit). Die Unfallversicherung läuft über den Arbeitgeber oder die Arbeitgeberin. Die Unfallversicherung gilt auch im Ausland. 

Alle Arbeitgebende müssen ihre Angestellten versichern, ausser die Person arbeitet weniger als acht Stunden pro Woche.

Berufsunfälle

Sind Unfälle, die während der Arbeit oder während den Pausen bei der Arbeit passieren. Geschieht ein Unfall auf dem Weg zur Arbeit, so gilt dies allerdings als Nichtberufsunfall. Ebenfalls gelten Unfälle, die sich in der Freizeit oder zu Hause passieren als Nichtberufs-unfälle. Mit der Unfallversicherung ist eine Person bei all diesen Unfälle versichert.

Wenn eine Person weniger als acht Stunden pro Woche an einem Ort arbeitet, so ist sie nur gegen Berufsunfälle versichert. In diesem Fall gelten aber Unfälle, die auf dem Weg zur Arbeit passieren, ebenfalls als Berufsunfälle. Die versicherte Person ist dann selbst dafür verantwortlich eine Versicherung gegen Nichtberufsunfälle bei einer Krankenkasse abschliessen. Das gilt z. B. auch für Studierende, die nicht berufstätig sind. Die Unfallver-sicherung ist aber freiwillig. Wenn eine Person arbeitslos ist und Anrecht auf Arbeitslosenentschädigung hat, ist sie ebenfalls versichert.

Prämien

Jede Person bezahlt für ihre Krankenversicherung eine Prämie. Eine Prämie ist ein Geldbetrag, der monatlich an die Krankenkasse bezahlt wird. Die Höhe der Prämie ist unabhängig vom Einkommen der versicherten Person. Es gibt aber andere Unterschiede:

Krankenkasse

Jede Krankenkasse kann selbst die Höhe ihrer Prämien festsetzen. Das heisst, die Höhe der Prämien unterscheidet sich je nach gewählter Krankenkasse. Diese Prämien müssen vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) genehmigt werden. Das BAG genehmigt nur jene Prämien, die den Bedingungen entsprechen, die im Gesetz festgelegt sind. Z. B steht dort, dass die Prämien nicht viel höher sein dürfen, als nötig, um die Kosten der Krankenkasse zu decken. 

Kanton

In einigen Kantonen gibt es verschiedene Prämienregionen. Das bedeutet, dass sich die Prämie unterscheidet, je nach dem in welcher Region des Kantons eine Person wohnt. Der Bund legt die Prämien-Regionen und die maximalen Unterschiede zwischen den Prämien fest.

Modell

Es gibt verschiedene Versicherungsmodelle. Es gibt z. B. das Hausarztmodell oder das Telmed-Modell. Je nach Modell, das eine Person wählt, ist die Prämie höher oder tiefer/niedriger. 

Alter

Es gibt drei Alterskategorien für Prämien:

  • Kinder bis und mit 18 Jahren (durchschnittliche Monatsprämie 2024: 111.80 Franken)
  • Junge Erwachsene von 19 bis 25 Jahre (durchschnittliche Monatsprämie 2024: 300.60 Franken)
  • Alle über 26 Jahre (durchschnittliche Monatsprämie 2024: 426.70 Franken)

Franchise

Die Franchise ist ein Betrag, den Versicherte selbst zahlen müssen, bevor die Krankenkasse einen Teil ihrer medizinischen Behandlungskosten übernimmt. Erst wenn der Betrag erreicht ist, übernimmt die Krankenkasse einen Teil der medizinischen Behandlungskosten. Personen mit einer höheren Franchise bezahlen tiefere Prämien als Personen mit einer tiefen Franchise.

Kantonale Unterschiede im Detail

Prämienhöhe

Die Höhe der Prämien orientiert sich an den Gesundheitskosten einer Region. Die meisten Kantone haben eine Prämienregion für den ganzen Kanton. Gewisse Kantone haben jedoch zwei oder drei Prämienregionen. Die Krankenkassen legen unterschiedliche Prämien für verschiedene Regionen fest. Diese festgelegten Prämien müssen dann vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) genehmigt werden. Mit der Hilfe der Kantone erstellt das BAG Schätzungen für die Gesundheitskosten des kommenden Jahres und prüft, ob die vorgeschlagenen Prämien der Krankenkassen den nationalen Anforderungen entsprechen. Die kantonalen Unterschiede der Gesundheitskosten haben zur Folge, dass die Prämien von Kanton zu Kanton unterschiedlich sein können und sich teilweise sogar innerhalb eines Kantons unterscheiden.

Prämienverbilligung

Gewisse Personen können die Prämien kaum oder nicht bezahlen. Da die Grundversicherung obligatorisch ist, müssen jedoch auch diese Personen krankenversichert sein. Aus diesem Grund sind der Bund und die Kantone verpflichtet, diesen Personen bei der Bezahlung der Prämien zu helfen. Die Prämien sind also günstiger für diese Personen, da der Betrag teilweise vom Bund und Kanton bezahlt wird. Z. B. ist es gesetzlich geregelt, dass der Kanton für junge Erwachsene, die sich in einer Ausbildung befinden, die Prämien um mindestens 50 Prozent verbilligen müssen. Auch ist gesetzlich festgesetzt, dass wenn ein Kind aus einer Familie mit niedrigem bis mittlerem Einkommen kommt, die Kantone die Prämie für dieses Kind um mindestens 80 Prozent verbilligen müssen. 

In einigen Kantonen erhalten die Personen die Prämienverbilligung automatisch. In anderen Kantonen müssen die Personen zuerst einen Antrag stellen. Erst danach prüft der Kanton, ob sie die Bedingungen für eine Prämienverbilligung erfüllen.

Die Höhe der Prämienverbilligung ist jedoch von Kanton zu Kanton unterschiedlich. Wer eine Verbilligung erhält, bestimmt jeder Kanton selbst.

Normalerweise bezahlt der Bund ungefähr die Hälfte der Kosten, die durch die Prämienverbilligungen entstehen. Der Rest wird von den Kantonen bezahlt. 

Franchise und Selbstbehalt

Franchise

Versicherte können ihre Franchise jedes Jahr neu festlegen. Die Franchise ist ein Betrag, den Versicherte selbst zahlen müssen, bevor die Krankenkasse einen Teil ihrer medizinischen Behandlungskosten übernimmt. Erst wenn der Betrag erreicht ist, übernimmt die Krankenkasse einen Teil der medizinischen Behandlungskosten. Es gibt eine einzige Ausnahme: Bei Schwangerschaft übernimmt die Krankenkassen auch vor dem Erreichen der Franchise medizinische Behandlungskosten.

Für die Franchise erwachsener Personen gibt es sechs verschiedene Beträge: 300 CHF, 500 CHF, 1000 CHF, 1500 CHF, 2000 CHF und 2500 CHF.

Personen mit einer hohen Franchise zahlen eine tiefere Prämie, müssen dafür aber mehr ihrer medizinischen Behandlungskosten selbst bezahlen.
Personen mit einer tiefen Franchise zahlen eine höhere Prämie, müssen dafür aber weniger ihrer medizinischen Behandlungskosten selbst bezahlen.

Selbstbehalt

Sobald die Franchise erreicht wird, teilen sich die versicherte Person und die Krankenkasse die Kosten der medizinischen Behandlungen. Der Anteil, den die versicherte Person zahlt, wird Selbstbehalt genannt. Der Selbstbehalt beträgt zehn Prozent der Kosten einer medizinischen Behandlung. Er beträgt aber höchstens 700 Franken pro Jahr. Der Selbstbehalt ist unabhängig von der gewählten Franchise. Die Gesundheitskosten einer Person sind also höchstens ihre monatlichen Prämien, plus die Franchise, plus die 700 Franken.

Wie werden die Kosten im Gesundheitswesen festgesetzt?

Die Tarife und Preise von medizinischen Behandlungen werden unter anderem in einem Tarifvertrag festgehalten. Ein Tarifvertrag ist eine Vereinbarung zwischen den Versicherern (z. B. den Krankenkassen) und den Leistungserbringern (z. B. den Ärzt/-innen oder Spitälern). Die Versicherer und Leistungserbringer zusammen werden deswegen auch Tarifpartner genannt.  

Die Tarifpartner können aber nicht frei wählen, wie hoch sie die Tarife setzen. Was die Tarifpartner bei der Vereinbarung beachten müssen, steht im Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG). Z. B. steht dort, dass die medizinischen Leistungen nur so viel kosten dürfen, wie eine ausreichende Behandlung verlangt.

Tarifverträge können je nach Krankenkasse und Leistungserbringer unterschiedlich sein. Deswegen kann es sein, dass eine Krankenkasse bei dem einen Arzt mehr Kosten übernimmt als bei einem anderen Arzt.

Für einige Leistungen, oder für Situationen, in denen sich die Tarifpartner nicht einigen können, bestimmt auch das Gesetz, der Bund oder der Kanton die Preise und Tarife.

Tarife
 

Ein Tarif ist im Prinzip ein festgesetzter Preis. Es gibt im Gesundheitswesen mehrere Arten von Tarifen. Es gibt z. B. den Einzelleistungstarif (Kosten einer einzelnen Dienstleistung) oder den Zeittarif (Kosten für einen bestimmten Zeitaufwand). 

Leistungserbringer
 

Leistungserbringer sind alle, die medizinische Leistungen erbringen, also z. B. Ärzt/-innen, Apotheker/-innen und Spitäler. Die Kantone können selbst entscheiden, welche Leistungserbringer sie zulassen. Leistungserbringer müssen allerdings einige Voraussetzungen erfüllen. Diese werden im Bundesgesetz über die Krankenversicherung oder vom Bundesrat festgelegt.