Les caisses-maladie
Les caisses-maladie proposent des assurances-maladie (assurance de base et assurance complémentaire). Celles-ci couvrent entre autres les frais en cas de maladie, de maternité et d’accident.
Aperçu
- La caisse-maladie en bref
- Assurance de base et assurance complémentaire
- Assurance-accidents
- Primes
- Franchise et quote-part
- Comment les coûts des soins de santé sont-ils fixés ?
La caisse-maladie
Les caisses-maladie proposent des assurances-maladie (assurance de base et assurance complémentaire). Celles-ci couvrent entre autres les frais en cas de maladie, de maternité et d’accident. En Suisse, la loi stipule que toute personne doit avoir une assurance-maladie. Cette assurance-maladie obligatoire est appelée assurance de base.
Les caisses-maladie prennent en charge une partie des frais de santé des assurés, par exemple les hospitalisations ou les médicaments. Pour les prestations qui ne sont pas couvertes par l’assurance de base, il est possible de souscrire une assurance complémentaire. L’assurance complémentaire comprend par exemple les soins dentaires.
Les personnes assurées paient une prime mensuelle pour l’assurance-maladie. Pour certaines personnes, les primes sont toutefois difficiles, voire impossibles à payer. Ces personnes peuvent demander une réduction de primes. Le montant de la prime dépend de la franchise choisie. La franchise détermine le montant à partir duquel l’assurance commence à prendre en charge les coûts d’une maladie. Les personnes assurées doivent également payer une certaine quote-part si les coûts sont plus élevés que la franchise.
Assurance de base
L’assurance-maladie obligatoire est également valable en voyage, mais elle ne couvre pas tous les traitements médicaux et les frais de transport à l’étranger. Pour bénéficier d’un soutien financier plus important à l’étranger, les caisses maladie proposent des assurances complémentaires.
Le modèle de l'assurance de base peut être choisi librement. Il existe les modèles suivants :
assurance complémentaire
Les assurances complémentaires prennent en charge les frais de traitement médical qui ne sont pas couverts par l’assurance de base. Il peut s’agir par exemple d’un abonnement de fitness ou de soins dentaires. Une assurance complémentaire est facultative. Une personne peut souscrire plusieurs assurances complémentaires différentes. Toutes les assurances complémentaires ne coûtent toutefois pas le même prix. Une personne paie donc des sommes différentes selon le type et le nombre d’assurances complémentaires qu’elle souscrit et auprès de quelles caisses d’assurance-maladie.
Toutes les personnes ne peuvent pas souscrire n’importe quelle assurance complémentaire. Si une personne ne remplit pas certaines conditions de santé, les caisses-maladie peuvent refuser cette personne. Elle ne bénéficie donc pas de l’assurance complémentaire souhaitée.
Une assurance complémentaire possible est l’assurance semi-privée ou privée. Si une personne a conclu cette assurance complémentaire, elle obtient par exemple une chambre pour elle toute seule à l’hôpital ou a droit à des traitements supplémentaires.
ASSURANCE-ACCIDENTS
Outre l’assurance-maladie obligatoire et les assurances complémentaires, il existe également l’assurance-accidents. Celle-ci couvre les frais en cas d’accidents (au travail ou hors du travail). L’assurance-accidents passe par l’employeur. Elle est également valable à l’étranger.
Tous les employeurs sont tenus d’assurer leurs employés, à moins qu’ils ne travaillent moins de huit heures par semaine.
Accidents professionnels
Sont des accidents qui surviennent pendant les heures de travail ou pendant les pauses. Si un accident survient sur le trajet du travail, il est considéré comme un accident non professionnel. Les accidents qui se produisent durant le temps libre ou chez soi sont également considérés comme des accidents non professionnels. Avec l’assurance-accidents, une personne est assurée pour tous ces accidents.
Si une personne travaille moins de huit heures par semaine pour un employeur, elle n’est assurée que pour les accidents professionnels. Dans ce cas, les accidents qui surviennent sur le trajet du travail sont toutefois considérés comme accidents professionnels. La personne assurée est alors responsable de souscrire une assurance pour les accidents non professionnels auprès d’une caisse maladie. Cela est également valable pour les étudiants sans activité professionnelle. Si une personne est au chômage et a droit à des indemnités de chômage, elle est également assurée.
Primes
Chaque personne paie une prime pour l’assurance-maladie. Une prime est une somme d’argent versée chaque mois à la caisse-maladie. Le montant de la prime est indépendant du revenu de la personne assurée. Toutefois, il existe encore d’autres différences :
Différences cantonales
Montant des primes
Le montant des primes est fixé par les caisses-maladie. Le revenu et l’état de santé d’une personne ne jouent aucun rôle dans le montant de la prime. Normalement, toutes les personnes assurées ont les mêmes primes pour la même franchise et le même modèle d’assurance. Cela ne vaut toutefois que pour les personnes appartenant à la même classe d’âge (moins de 18 ans, 19-25 ans, plus de 26 ans) et domiciliées au même endroit. Le montant des primes est basé sur les coûts de la santé d’une région. La plupart des cantons ont une région de primes pour l’ensemble du canton. Certains cantons ont toutefois deux ou trois régions de primes. Les caisses-maladie fixent des primes différentes selon les régions. Ces primes fixées doivent ensuite être approuvées par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Avec l’aide des cantons, l’OFSP établit des estimations pour les coûts de la santé de l’année à venir et vérifie si les primes proposées par les caisses-maladie correspondent aux exigences nationales. Les différences cantonales en termes de coûts de la santé ont pour conséquence que les primes peuvent varier d’un canton à l’autre et parfois même au sein d’un même canton.
Réduction des primes
Certaines personnes ont des difficultés à payer les primes ou ne peuvent pas les payer du tout. Comme l’assurance de base est obligatoire, ces personnes doivent pourtant elle aussi être assurées. Pour cette raison, la Confédération et les cantons sont tenus d’aider ces personnes à payer leurs primes. Les primes sont donc meilleur marché pour ces personnes, puisque le montant est en partie payé par la Confédération et le canton. La loi stipule par exemple que le canton doit réduire les primes d’au moins 50 pour cent pour les jeunes adultes qui suivent une formation.
Dans certains cantons, les personnes obtiennent automatiquement la réduction des primes. Dans d'autres cantons, les personnes doivent d'abord déposer une demande. Ce n'est qu'ensuite que le canton examine si elles remplissent les conditions pour obtenir une réduction des primes.
Le montant de la réduction des primes varie toutefois d’un canton à l’autre. Chaque canton détermine lui-même qui obtient une réduction.
Normalement, la Confédération paie environ la moitié des coûts engendrés par les réductions de primes. Le reste est payé par les cantons.
Franchise et quote-part
Franchise
Les personnes assurées peuvent redéfinir leur franchise chaque année. La franchise est un montant que les assurés doivent payer eux-mêmes avant que la caisse-maladie ne prenne en charge une partie de leurs frais de traitement médical. Ce n’est que lorsque ce montant est atteint que la caisse-maladie prend en charge une partie des frais de traitement médical. Il existe une seule exception : en cas de grossesse, la caisse-maladie prend en charge les frais de traitement médical même avant que la franchise ne soit atteinte.
Il existe six montants différents pour la franchise des personnes adultes : 300 CHF, 500 CHF, 1000 CHF, 1500 CHF, 2000 CHF et 2500 CHF.
Les personnes ayant une franchise élevée paient une prime moins élevée, mais doivent payer elles-mêmes une plus grande partie de leurs frais de traitement médical.
Les personnes ayant une franchise basse paient une prime plus élevée, mais doivent payer une plus faible partie de leurs frais de traitement médical.
Quote-part
Dès que la franchise est atteinte, la personne assurée et la caisse-maladie se partagent les coûts des traitements médicaux. La part payée par la personne assurée s’appelle la quote-part. La quote-part s’élève à dix pour cent des coûts d’un traitement médical. Elle est toutefois plafonnée à 700 francs par an. La quote-part est indépendante de la franchise choisie. Les frais de santé d’une personne sont donc au maximum ses primes mensuelles, plus la franchise, plus les 700 francs.
Comment les coûts des soins de santé sont-ils fixés ?
Les tarifs et les prix des traitements médicaux sont fixés entre autres dans une convention tarifaire. Une convention tarifaire est un accord entre les assureurs (p. ex. les caisses-maladie) et les prestataires de soins (p. ex. les médecins ou les hôpitaux). Les assureurs et fournisseurs de prestations sont appelés partenaires tarifaires.
Ils ne peuvent toutefois pas choisir librement le montant de leurs tarifs. La loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) précise ce que les partenaires tarifaires doivent respecter lors de la convention. Elle stipule par exemple que les prestations médicales ne doivent pas coûter plus cher que ce qu’exige un traitement suffisant.
Les conventions tarifaires peuvent varier en fonction de la caisse-maladie et du fournisseur de prestations. Il se peut donc qu’une caisse-maladie prenne en charge plus de frais chez un médecin que chez un autre.
Pour certaines prestations, ou pour les situations dans lesquelles les partenaires tarifaires ne peuvent pas se mettre d’accord, c’est également la loi, la Confédération ou le canton qui détermine les prix et les tarifs.