La loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) réglemente la couverture financière en cas de maladie. La loi règle donc la manière dont une personne est assurée si elle tombe malade. L’assurance-maladie est une assurance sociale. Les assurances sociales protègent les personnes contre les conséquences financières de différents risques. Elles créent ainsi une sécurité sociale. Lorsqu’une personne doit par exemple aller à l’hôpital suite à un accident, l’assurance-maladie l’aide à payer les frais de son séjour à l’hôpital. La personne est ainsi soutenue financièrement et se sent plus en sécurité face aux différents risques. 

L’assurance-maladie est obligatoire en Suisse. Toute personne résidant en Suisse doit donc être assurée auprès d’une caisse-maladie. Les caisses-maladie proposent les assurances-maladie. En cas de maladie, les caisses-maladie prennent en charge une partie des frais de santé, p. ex. lors d’un séjour à l’hôpital ou pour un médicament. La loi sur l’assurance-maladie prescrit précisément aux caisses-maladie les coûts qu’elles doivent prendre en charge et ceux que la personne assurée doit payer elle-même. Une personne peut en principe choisir librement la caisse-maladie auprès de laquelle elle souhaite s’assurer.  

La LAMal indique les prestations pour lesquelles l’assurance-maladie prend en charge les coûts. Les prestations en cas de maladie comprennent entre autres : 

Les traitements ambulatoires : 

Les traitements ambulatoires correspondent à tous les traitements médicaux pour lesquels il n’est pas nécessaire de passer la nuit. Il s’agit par exemple d’examens et de traitements en cabinet médical, en thérapie ou de séjours de courte durée à l’hôpital sans nuitée.  

Le financement des traitements ambulatoires passe par la caisse-maladie. Cela signifie que l’assurance prend en charge les coûts dans un premier temps et les répartit ensuite avec la personne assurée. La répartition se fait selon les directives de l’assurance-maladie souscrite. La manière dont les coûts sont répartis dépend de la franchise, de la quote-part et d’autres dispositions. Tu trouveras plus d’informations sur ces termes et sur l’assurance-maladie ici. 

Les traitements stationnaires : 

Les traitements stationnaires sont tous les traitements médicaux pour lesquels la personne doit rester pour la nuit.  Il s’agit par exemple de séjours prolongés à l’hôpital ou de séjours dans un hôpital psychiatrique avec nuitée. Ce qui distingue le traitement stationnaire du traitement ambulatoire, c’est donc le fait de rester pour la nuit.  

Le financement du traitement stationnaire est assuré à la fois par la caisse-maladie et par le canton de résidence de la personne concernée. Le canton de résidence prend en charge au moins 55 pour cent des coûts. Le reste des coûts est pris en charge par la caisse-maladie de la personne concernée. Comme pour le traitement ambulatoire, les coûts sont répercutés sur la personne assurée en fonction de la franchise et de la quote-part.  

Les prestations de soins 

Les prestations de soins sont des mesures et des actions qui aident une personne malade à accomplir des actes quotidiens. Il s’agit par exemple d’une aide pour prendre une douche ou d’une assistance pour cuisiner et manger. De telles prestations sont par exemple proposées dans une maison de retraite.  

Les patients, les caisses-maladie et le canton de résidence des patients participent au financement des prestations de soins. Les patients et les caisses-maladie prennent chacun en charge un montant fixe. Ici aussi, le montant payé par la personne assurée dépend de la franchise et de la quote-part. Le canton de résidence prend en charge le reste des coûts. Aujourd’hui, les cantons de résidence paient normalement un peu moins de la moitié de ces coûts.  

L’objet « Financement LAMal » vise à adapter la répartition des coûts entre les cantons et les caisses-maladie. Au lieu des trois réglementations différentes du financement des prestations de soins, des traitements ambulatoires et des traitements stationnaires, tout doit désormais être réglé de manière uniforme. Cela signifie que le canton de résidence de la personne malade prendra désormais toujours en charge au moins 26.9 pour cent des coûts. La caisse-maladie prendra alors en charge le reste des coûts, soit au maximum 73.1 pour cent. Avec la nouvelle répartition du financement, les patients supporteront également une partie des coûts de la caisse-maladie. Le montant payé par la personne assurée continuera de dépendre de la franchise et de la quote-part. 

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